Основное отличие: HMO имеет жесткий план, который включает выбор врача первичной медицинской помощи, который позаботится о медицинских потребностях застрахованного. У PPO есть более гибкий план, который позволяет пациентам посещать врачей, которых нет в их сети, со скидкой.
Организация медицинского обслуживания (HMO) - это план медицинского страхования, который предлагается страховыми компаниями в Соединенных Штатах. План HMO имеет жесткую структуру, в которой пациент по плану должен выбрать врача первичной медицинской помощи (PCP), который будет отвечать за составление карты и составление схемы всей медицинской помощи пациенту. В случае если пациент желает обратиться к специалисту, ему потребуется направление от своего PCP. HMO считается более строгим, когда речь заходит о медицинской помощи, поскольку пациент может выбирать только из списка поставщиков медицинских услуг, которые являются частью сети организации и заключили с ними договор.
HMO довольно дешевый и требует ежемесячной доплаты, и нет никаких ежегодных франшиз или форм претензий. Однако, если пациент желает обратиться к конкретному врачу или специалисту, страховая компания не предоставит никаких льгот. Пациент будет нести ответственность за полную оплату услуг врача или оказанную услугу. Врачи, заключившие контракт на HMO, получают ежегодную предоплату, где они получают деньги, независимо от того, лечат ли они пациента. Из-за этого врачи, заключившие контракт с планом HMO, подверглись критике за то, что они не предоставляют надлежащую медицинскую помощь своим пациентам.
PPO немного дороже, но обеспечивает большую гибкость при выборе врачей. Если человек решит обратиться к врачу, который не заключил контракт с сетью организации, ему первоначально придется заплатить всю сумму, но позже он может заполнить форму заявки и попросить страховую компанию о проценте возмещения по счету., Врачи, заключившие контракт по плану PPO, получают деньги на основе платы за посещение, что означает, что, как только пациент посещает врача, врач может требовать деньги от организации. Этот план подвергся критике со стороны многих врачей, которые просили пациентов прийти на ненужные анализы, чтобы требовать больше денег от компаний.
Существует довольно много различий между планами HMO и PPO. В то время как HMO ограничивает пациента только теми врачами, которых они имеют в своей сети, PPO позволяет пациентам обращаться к врачам, которых нет в их сети. HMO требует, чтобы пациент оплачивал любые расходы, которые не покрываются его планом, такие как визиты к врачам, не входящим в их сеть, специалистам, лекарствам и т. Д. PPOs предлагают процент в виде компенсации, если застрахованный пользуется услугами, которые не покрываются. по плану. ОПЗ дешевле, а ОПП сравнительно дороги.
ОПЗ | РРО | |
Стенды для | Организация здравоохранения | Предпочтительная организация провайдера |
Определение | HMO создает и поддерживает сеть пациентов и врачей. HMO организует управляемую помощь по предоплате. | PPO создает сеть пациентов и врачей. PPO позволяет пациенту бесплатно посещать любого врача или специалиста в сети, в то время как посещение врачей вне сети будет частично оплачиваться компанией. |
Как это работает | В соответствии с планом HMO, пациент должен будет выбрать врача личной гигиены, который будет отвечать за все медицинские потребности пациента. Он / она выдаст рекомендации для специалистов по пациентам, или требуется проведение специальных тестов. | В рамках сети PPO пациент может бесплатно посетить любого врача или врача, которые входят в план. Пациент также имеет право посещать врачей, которые не входят в сеть и должны будут оплачивать только часть расходов, остальное будет покрываться планом. |
сеть | Поддерживается жесткая сеть врачей, пациентов, специалистов и испытательных центров. | Создана сеть для врачей, специалистов и испытательных центров, но пациенты могут свободно посещать других, не входящих в сеть. |
Врач первичной помощи (PCP) | HMO требует врача первичной помощи, который позаботится обо всех потребностях медицинской помощи для пациента. | ППО не требует первичной медицинской помощи. Пациент имеет свободу выбора любого врача в сети или вне ее. |
специалист | Пациенту потребуется направление от своего PCP для посещения специалиста, который находится в сети. | Пациент не требует направления и может посетить любого врача / специалиста, которого они хотят. |
Страховые претензии | Поставщики, а не пациенты должны будут подать иск в страховую компанию, чтобы получить возмещение. | Если пациент посещает поставщика из сети, то нет. Однако, если пациент посещает врача за пределами сети, он должен будет оплатить полный счет, а затем подать иск в компанию, чтобы получить частичное возмещение. |
Оплата (в сети обслуживания) | Пациент должен будет оплатить только доплаты и определенные процедуры или рецепты, которые не покрываются планом. | Пациент будет нести ответственность только за доплаты или ежегодную франшизу за услуги. |
Оплата (услуги вне сети) | Пациент будет нести полную ответственность за оплачиваемых врачей, которые не входят в сеть. | Пациент несет только частичную ответственность за оплату услуг врача или услуги, не входящих в сеть. |
Предписания | В большинстве случаев лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, включены в планы HMO. Тем не менее, определенные планы могут не включать рецепты или определенный тип рецептов. | В большинстве случаев рецепты подпадают под план PPO. Опять же, покрытие отличается в зависимости от плана, выбранного пациентом. |
Возмещения | Возмещение не доступно для пациентов по плану. | Компенсации доступны для пациентов, которые видят вне сети услуг. |
Медицинские проблемы покрыты | В основном базовая медицинская помощь и профилактическая помощь, такая как визиты в офис, иммунизация, профилактические осмотры и физические осмотры. | В основном базовая медицинская помощь и профилактическая помощь, такая как визиты в офис, иммунизация, профилактические осмотры, медосмотр и специализированные услуги. |
Первая помощь | ОПЗ не очень подходят для этого, поскольку у них есть определенная процедура экстренного лечения за пределами его зоны покрытия. | Экстренное лечение также покрыты. |
гибкость | Более жесткие и ограничительные планы и врачи. | Более гибкий с планами и медицинской помощью. |
Стоимость | Более дешевый | Чуть дороже |
План оплаты врача / практикующего врача | Врачи / врачи получают ежегодную оплату независимо от того, пользуется ли пациент услугами или нет. | Врачи / практикующие врачи получают оплату за посещение. Таким образом, пациенты должны посетить врача. |
клиентура | Большие и маленькие корпорации | Большая розничная клиентура |
Недостатки | Врачи по этому плану могут стать небрежными со своими пациентами, так как им платят в любом случае. | Врачи по этому плану могут потребовать от пациента многократных визитов для проведения анализов, чтобы получить больше денег от страховой компании. |
